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La sindrome di Cotard

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La sindrome di Cotard è un disturbo psichiatrico caratterizzato dalla credenza delirante di essere morti o di aver perso organi interni o parte del proprio corpo. Jules Cotard lo denominava “le délire de négation”, dato che chi ne soffre manifesta un “delirio di negazione” perché nega la propria esistenza.

Nella rassegna di Debruyne et al., 2009 ecco come è descritto il caso di un paziente che soffre della sindrome di Cotard:

Una donna di 46 anni con un disturbo bipolare… ha manifestato un episodio depressivo con certe caratteristiche psicotiche. I deliri di negazione erano compatibili con quelli della sindrome di Cotard. La paziente aveva la costante percezione di non possedere alcuna identità o “senso di sé” e di essere soltanto un corpo senza contenuto. Inoltre, era convinta che il suo cervello fosse svanito, che i suoi intestini fossero spariti nel nulla e che il corpo fosse trasparente… Nel test neuropsicologico è emersa una disfunzione dell’emisfero cerebrale destro.

I pazienti che soffrono della sindrome di Cotard possono presentare disturbi psicotici o sintomi neurologici dovuti a lesioni cerebrali. Neurocritic riporta le statistiche della rassegna su 100 casi condotta da Berrios and Luque (1995):

L’89% dei pazienti soffre di depressione; il delirio di negazione (nihilistic delusions) più comune concerne il corpo (86%) e l’esistenza (69%). Inoltre, sono comuni l’ansia (65%) e il senso di colpa (63%), seguite dai deliri ipocondriaci (58%) e di immortalità (55%). Un’analisi fattoriale esplorativa ha dato tre fattori: la depressione psicotica, la sindrome di Cotard del tipo I e del tipo II. La depressione psicotica include pazienti con melanconia e con pochi deliri negativi. Il paziente di Cotard del tipo I non presenta grossi aspetti depressivi ed è da considerare una sindrome di Cotard pura con un quadro clinico più vicino al delirio che ad altri disturbi affettivi. Il Cotard tipo II mostra ansia, depressione e allucinazioni uditive e costituisce quindi un gruppo misto.

Nishio and Mori (2012) in un recente articolo hanno ipotizzato una connessione tra i deliri d’identità come la sindrome di Cotard e le funzioni dell’emisfero destro del cervello, rafforzando l’ipotesi che questo emisfero del cervello sia deputato alla “gestione”del senso di sé. I ricercatori descrivono il caso di un paziente di 69 anni colpito da un grave icuts che ha danneggiato il talamo destro e i lobi frontali, parietali e temporali dell’emisfero destro. Eccone un estratto:

…Criticava i suoi dottori, le infermiere, i terapisti e si lamentava aspramente del cibo e dell’ossigeno dell’ospedale. Credeva che suo fratello che era un avvocato, che precedentemente era stato direttore di un altro ospedale, fosse responsabile delle carenze dell’ospedale. Gli fu prescritta una terapia a base di mianserina (10 mg/giorno) e quetiapina (25 mg/giorno); l’irritabilità e l’irrequietezza svanirono intorno a 2/3 settimane. Durante quel periodo, capimmo che il paziente soffriva di un particolare delirio di identità (delusional misidentifications). Infatti il paziente pensava che Kim Jong-il, all’epoca il leader della Corea del Nord, stesse nel piano sotto al suo e che il suo fisioterapista fosse il nipote dell’ultimo imperatore della Cina…

Un mese dopo l’inizio dei sintomi, dopo che cominciavano a migliorare gradualmente le sue funzioni cognitive e motorie, il paziente iniziò a manifestare un senso di irrealtà, e chiese a sua moglie se egli fosse vivo o morto. Diceva al suo dottore: “Credo di essere morto. Mi piacerebbe sapere la sua opinione”. Successivamente, la convinzione sulla sua dipartita divenne sempre più salda. “Il mio certificato di morte è stato registrato. State camminando con un uomo morto”, e aggiungeva: “Io sono morto. Riceverò il mio certificato di morte dal mio dottore e dovrò consegnarlo all’ufficio pubblico la prossima settimana”.

Il discorso sul suo “decesso” non era associato ad un umore depresso o a sentimenti di angoscia. Quando il medico gli chiedeva se un morto potesse parlare, egli capiva che le sue parole sfidavano la logica, ma non poteva cambiare il suo pensiero”.

Il delirio di essere morto e la percezione di depersonalizzazione svanirono 4 mesi dopo l’ictus. Un anno dopo, comunque, egli ancora credeva nella veridicità dei suoi ricordi che riguardavano il suo stato delirante. Egli sosteneva: “Adesso sono vivo. Ma ero morto in quel periodo e ho visto Kim Jong-il nell’ospedale dove ero ricoverato”.

L’esame neurologico ha evidenziato una grave eminegligenza controlaterale (non percepiva il campo visivo sinistro) del paziente, tipica di un malfunzionamento dell’emisfero destro: lamentava una debolezza nel lato sinistro del corpo, evitava di muovere il braccio e la gamba sinistri, ed era danneggiato la percezione del dolore, termiche, tattili, meccaniche e posturali del versante sinistro corporeo. Nella figura che segue potete osservare gli ampi danni neurologici dell’emisfero destro.

MRI delusions+of+death La sindrome di Cotard

I sintomi neurologici appena descritti sono collegati con i deliri di disconoscimento d’identità (delusional misidentifications), caratterizzati da credenze deliranti che l’identità di persone, parti del corpo, oggetti o luoghi siano stati sostituiti,  alterati o che non siano mai esistiti del tutto. Molto spesso sono associati a gravi malattie mentali come la schizofrenia o disturbi depressivi psicotici.

Qualcosa del genere accade in coloro che soffrono della sindrome di Capgras, caratterizzata dalla errata credenza che le persone più care siano state sostituite da sosia o impostori. Un’interpretazione funzionale di questa sindrome poggia sull’assunto che vi sia una disconnessione fra il riconoscimento facciale e i processi affettivi, così che il paziente non è più in grado di percepire quei sentimenti di familiarità verso le persone più care. Potrebbe essere una spiegazione per i deliri dei pazienti di Cotard che manifestano un’estraneità o mancanza di familiarità verso se stessi che viene interpretata come “un sentirsi morto” o “mai esistito”.

Questo genere di disturbo inoltre fa pensare ai disturbi dell’integrità e dell’identità del corpo (ne ho parlato qui), che caratterizza quei pazienti che hanno un intenso e bruciante desiderio di amputare una parte sana del corpo, non riconoscendosi come “proprietari” di quella parte corporea. In un certo senso, una analogia la possiamo trovare nel delirio paranoico di vivere in un reality come nel Truman Show col tema ricorrente, nelle convinzioni dei pazienti, di vivere in un mondo popolato da persone che stanno interpretando una parte. Insomma, sia la realtà esterna che interna di questa costellazione di pazienti è come se slittasse in un lento cambiamento verso un mondo alieno e alterato, frantumando gradualmente certezze scontate, minandone alla base i significati più familiari ed esistenziali.

Questa assenza di riconoscimento (tecnicamente una agnosia) mi fa pensare infine al contrario del deja-vu (le false memorie che per i pitagorici erano prova della trasmigrazione delle anime). Un jamais vu è la forma di amnesia in cui si ha la sensazione di estraneità verso una persona o una situazione che dovremmo ricordare come familiare. Secondo il filosofo-psicologo Gerard Heymans (in Draiisma Drouwe) deja-vu, jamais-vu o l’estraniamento verbale sono fenomeni psicologici di depersonalizzazione in cui la sensazione di familiarità di una percezione viene determinata dalle associazioni fra ciò che viene percepito ed esperienze precedenti.

Queste associazioni possono mancare o essere indebolite per varie cause, tra cui il disturbo psichico o il danno neurologico. Nel caso del delirio di negazione nella sindrome di Cotard ci sarebbe la totale mancanza di associazioni e quindi l’assenza di ricordi e conoscenze implicite che riguardano la propria identità, al punto che:

Tutto quello che percepiamo ci appare strano, nuovo, sognato piuttosto che reale; le persone con cui parliamo danno l’impressione di essere delle macchine, la nostra stessa voce ci appare strana, così come quella degli altri, e in generale abbiamo la sensazione di non essere noi stessi ad agire e a parlare, ma di percepire ciò che facciamo e diciamo solamente come semplici spettatori.

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