L’Ultima Opzione

Circa un milione di persone si uccide ogni anno nel mondo secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, più del 90% può essere ricondotto a sintomi depressivi dei disturbi bipolari, alla schizofrenia, alla depressione maggiore e a vari altri disturbi della personalità. Nei soli Stati Uniti, più di 36.000 persone si sono suicidate nel 2009 al punto che il suicidio rappresenta la decima causa di morte nel complesso e la terza causa tra coloro che sono sotto i 45 anni di età, dietro soltanto agli incidenti e al cancro.

Sono numeri impressionanti, eppure i ricercatori hanno spesso evitato di affrontare di petto il problema, perché gli studi sulle persone che tentano di suicidarsi sono difficili da progettare e portare avanti sino in fondo. In effetti, la ricerca sui pazienti che hanno problematiche neuropsicologiche risolve i problemi testando un farmaco. Ma questo non è possibile con la tipologia di individui che vogliono porre fine deliberatamente alla loro vita . Non si può somministrare un farmaco ed attendere se l’effetto “antisuicidio” sia positivo o negativo!

Maria Oquendo, una psichiatra al Columbia University Medical Center e al New York State Psychiatric Institute (NYSPI),
afferma: “noi non abbiamo essenzialmente nessuna utile informazione su un affidabile piano di trattamento che possa prevenire il comportamento suicidario“. Le stesse aziende farmaceutiche al momento escludono dai loro piani l’idea di un trattamento farmacologico del suicidio, sia per motivi etici che pratici: per i medici è improponibile portare sull’orlo del suicidio un paziente per somministrargli un farmaco sperimentale o il solo placebo, oltre al fatto che ci vorrebbero innumerevoli precauzioni di sicurezza per indagare su questa popolazione così vulnerabile.

Marjan Holloway,una psicologa clinica che sta lavorando in progetti di ricerca su personale militare che ha tentato il suicidio, nel Maryland, dichiara che “per avere l’approvazione di un progetto di ricerca sulla prevenzione del suicidio occorrono tempi troppo lunghi ed è incredibilmente frustrante“. Persino le ricerche in atto indirizzano l’attenzione non direttamente sul problema, piuttosto su obiettivi sostitutivi, ad esempio “l’ideazione  suicidaria” – una terminologia tecnica per indicare i pensieri di suicidio –  ma che non predicono in modo affidabile chi tenterà veramente di attentare alla propria vita.”Ci sono più o meno una trentina di sistemi differenti di misura per valutare il rischio di suicidio, nota lo psichiatra Roger Meyer, ma nessuna di queste scale predice il suicidio, nessuna“.

Forse uno dei principali problemi che intralcia la ricerca per la prevenzione del suicidio è dovuto alla comune concezione errata che il suicidio sia puramente un sintomo di altri altri disturbi psichiatrici, per cui il dottore può prevenire il comportamento suicidario semplicemente trattando il disturbo sottostante. “Un’opinione molto diffusa, asserisce la psicologa Marsha Linehan, esperta nel trattamento dei disturbi borderline e pioniera nei trattamenti non farmaceutici contro il suicidio, ma non c’è nessuna prova che trattando il disturbo mentale si riduca il rischio di suicidio“. E conclude: “La prova è che soltanto intervenendo direttamente sull comportamento suicidario è possibile bloccare il suicidio”.

Negli USA sono stati spesi dall’Istituto Nazionale per la Salute soltanto 17 milioni di dollari, cioè lo 0,06% del budget, per la prevenzione e la ricerca sul suicidio nel 2011. Per farci un’idea, la ricerca per l’HIV ha ricevuto il 10% dei fondi, sebbene 4 volte di più muoiono le persone per suicidio che per mano dell’AIDS. Non sorprende che sono stati pubblicati appena 47 articoli di ricerca in questo settore, secondo l’ultima verifica della Linehan. Solo 6 hanno puntato sul farmaco, 2 dei quali hanno dato buoni risultati rispetto al gruppo di controllo. Il resto ha coinvolto varie psicoterapie o interventi non farmaceutici come “lettere assistenziali” di sostegno.

Il primo tentativo di ricerca somministrando il flupenthixol, un antipsicotico di prima generazione, è stato effettuato dallo psichiatra Stuart Montgomery nel 1970 ad un gruppo di 30 partecipanti, con storie di tentati suicidi. Dopo aver completato un periodo di prova di sei mesi, 12 di 16 individui che avevano ricevuto il placebo ritentarono il suicidio rispetto ai 3 dei 14 che avevano ricevuto il farmaco. “Fu un esperimento molto importante, nonostante l’esiguo numero dei partecipanti, afferma Montgomery, attualmente professore emerito all’ Imperial college di Londra, nonostante il fatto che il flupenthixol non fosse disponibile negli USA mi è stato riferito da molti colleghi americani che essi passarono immediatamente all’uso di antipsicotici per prevenire il suicidio dei loro pazienti“.

Nel 1998 è stato avviato un imponente esperimento, il Test Internazionale di Prevenzione del Suicidio, noto come InterSePT, uno studio applicato su 980 persone che analizzava il rischio di suicidio tra individui con schizofrenia o disturbo schizoaffettivo trattati o con la clozapina, un antipsicotico atipico che, in base agli studi epidemiologici, si pensava potesse ridurre la probabilità al comportamento suicidario, o con l’olanzapina, un farmaco con analoga struttura. I risultati dopo due anni mostrarono che la clozapina riduceva rispetto all’olanzapina del 25% il rischio di suicidio, limitando i tentativi di suicidio, ospedalizzazioni o trattamenti aggiuntivi di altri farmaci psichiatrici. Nel 2002, la FDA ha dato il via libera per l’uso della clozapina per il trattamento del comportamento ricorrente al suicidio.

Ma l’approvazione della FDA all’antipsicotico è ristretto ai soggetti con schizofrenia o con disturbi schizoffettivo. Il progetto è costato 45 milioni di dollari e non si vede nell’immediato futuro un analogo sforzo di ricerca. Alcuni psichiatri stanno facendo pressione sull’FDA per ricevere almeno informazioni epidemiologiche aggiornate. Ci sono stati nel frattempo dei buoni passi avanti. Nel 2005, ad esempio, lo psichiatra Frederick Goodwin della George Washington University a Washington con Ross Baldessarini del McLean Hospital nei sobborghi di Boston ha presentato una petizione all’FDA per chiedere l’approvazione del litio per il trattamento del suicidio nelle persone con disturbo bipolare. La loro “petizione dei cittadini” ha fornito un’analisi di 31 studi d’osservazione sull’uso del litio che mostra come “questo farmaco può ridurre il rischio di suicidio in persone bipolari o con disturbi maggiori dell’umore per circa l’80%“. Ma i soli dati osservazionali non sono stati sufficienti per conseguire il via libera all’uso.

In realtà questo episodio mostra un altro significativo problema quando si tratta di fare ricerca: i fondi. L’FDA, per dare il consenso legale all’utilizzo del farmaco, ha chiesto disegni sperimentali randomizzati con 5000 pazienti sottoposti per un periodo di test di almeno due anni. Vale a dire un progetto di almeno 100 milioni di dollari. Simili indagini sul litio o altri farmaci sono andati incontro ad insormontabili problemi economici, spesso veri e propri scogli che hanno infranto le procedure di allestimento ed esecuzione degli esperimenti, riuscendo a reclutare piccoli campioni di pazienti. Nella maggioranza dei casi l’effetto del litio si è dimostrato al di sotto delle speranze rispetto alle metanalisi di Goodwin e Baldessarini, il che non significa che non abbia alcun effetto, ma che non ha quell’ampio effetto che si pensava.

Ho fatto una piccola ricerca tra i dati dell’Istat sui suicidi nel 2010. La regione Lombardia è stata al primo posto con 496 suicidi e 584 tentativi, seguita dal Veneto con 320 suicidi e 301 tentativi, al terzo di questa sinistra classifica  troviamo l’Emilia Romagna con 278 suicidi e 335 tentativi, al quarto il Lazio con 266 e al quinto il Piemonte con 236 suicidi, per un totale complessivo nazionale tra province e comuni di 3048 suicidi e 3101 tentativi. Tra i suicidi sono gli uomini la maggioranza, 2399, mentre le donne sono 649. Ben 1242 sono coniugati e più di un migliaio sono persone con oltre 65 anni di età, 242 sono studenti e 1013 persone si erano ritirate dal lavoro. L’impiccagione è il metodo più utilizzato (1305), seguito dalla “precipitazione” (688) e dall’arma da fuoco (362). Per 1100 persone è indicato come movente la malattia psichica. Il mese con più frequenza è stato giungo (289), il maggior numero (834) è avvenuto tra le 8.00 e le 11.00 del mattino.

Una delle esperienze più drammatiche per un professionista della salute mentale è la perdita di un paziente per via del suicidio. Gli oncologi, i cardiologi e altri specialisti anche loro hanno a che fare con il rischio della morte. Ma perdere un paziente in psicoterapia fa sentire inevitabilmente responsabili. C’era qualcosa che poteva essere fatto e che non si è riusciti a compiere?

Barbara Stanley, direttrice del NYSPI Suicide Intervention Center, sta portando avanti dei trial per diagnosticare ideatori di suicidio bipolari e borderline, confrontando trattamenti farmaceutici con la terapia comportamentale dialettica, una forma di terapia che sembra essere promettente per la riduzione del rischio suicidio, per capire quale possa essere più efficace nella prevenzione del comportamento persistente al suicidio. Sono dei progetti che danno comunque la possibilità a quei pazienti che ne hanno bisogno di poter trovare un’alternativa.

Perché in fondo si giunge all’estrema soluzione quando non si hanno più opzioni. Il farmaco e la psicoterapia possono essere dei mezzi straordinari. Ma ci vogliono strutture, professionisti, strategie e piani a lungo termine, investimenti, campagne mediatiche, l’impiego non solo di infrastrutture fisiche ma anche e soprattutto digitali. Prendere consapevolezza che il problema non è solo individuale ma anche sociale, perché quando una persona si uccide vuol dire che è rimasta sola.

Dolgin, E. (2012). The Ultimate Endpoint Nature Medicine, 18 (2), 190-193 DOI: 10.1038/nm0212-190

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