La coscienza, lo zolpidem e gli specialisti.

C4 consciousness image web 550x367 300x200 La coscienza, lo zolpidem e gli specialisti.

Quando parliamo di coscienza pensiamo ad un’affascinante integrazione di sofisticati processi corticali che riguardano il flusso delle percezioni, l’esperienza soggettiva privata del mondo interiore, il senso di sé continuativo e coerente nel tempo. Accanto al concetto di integrazione, il neurologo Marco Sarà in questa intervista suggerisce uno scenario controintuitivo per la cura dei pazienti con disturbi di coscienza associati ad uno stato di coma, vegetativo o minimo di coscienza. La chiave di volta non è nell’integrazione, ma nell’inibizione di ciò che la mente sa fare senza coscienza. 

Molti anni fa mi venne il seguente aforisma: l’uomo è una creatura provvista di un cervello capace di elaborare in parallelo una quantità enorme di cose eppure riesce a pensare ad una/due la volta.  Nell’esperienza clinica era sempre più ovvio che i pazienti con SV [stato vegetativo, nda] o MCS [stato coscienza minima, nda] quasi mai hanno bisogno di stimoli ma piuttosto di “spazio silenzioso intorno a loro”. Insomma per essere consapevoli di “A” dobbiamo inibire molte altre lettere almeno per un po’. Questo Special Issue ha il pregio di averci raccolti in parecchi intorno alla riflessione sul ruolo dei farmaci e, in particolare, cercare di confrontarci sul fatto che alcuni soggetti rispondono con farmaci “eccitanti” ed altri a farmaci “inibitori” come lo zolpidem (che è un sonnifero) oppure “addormentando il midollo spinale” o, ancora, farmaci antiparkinsoniani!

A proposito dello zolpidem avevo scritto un articolo alcuni anni fa su Psychomer (e lo potete leggere qui). Invece, il numero speciale su Current Pharmaceutical Design indicato nell’intervista a Marco Sarà potete trovarlo qui. E’ una visione di insieme del lavoro del gruppo guidato da Sarà sui trattamenti sperimentali in corso. Dall’abstract:

The available data seem to suggest an awakening effect obtained with CNS depressants rather than stimulants, the latter being more effective at improving functional cognitive and behavioral recovery in patients who have spontaneously regained an appreciable level of consciousness. There is a need for more rigorous systematic trials and further investigation of the above treatments, with particular attention paid to their mechanisms of action and the neurotransmitters involved.

Da un certo punto di vista, il meccanismo di inibizione dei processi neurofisiologici implicati nella cura dei disturbi della coscienza mi fa venire in mente il modello di coscienza proposto da Dennett. La coscienza in questo caso funziona attraverso due processi coesistenti di selezione e inibizione:

[estratto da qui] La coscienza è descritta come un ‘attività sequenziale fondata su “una società distribuita” di processi paralleli specializzati (non coscienti). La coscienza emerge come una specie di spazio di lavoro globale deputato alle operazioni di controllo sulle elaborazioni delle informazioni grazie a processi specializzati (“gli specialisti”). Immaginate la scena di un’aula quando la maestra pone una richiesta e gli alunni alzano il braccio stiracchiandolo più che possono per attrarre l’attenzione dell’insegnante. Ecco, più o meno è questo il ruolo della coscienza nei confronti degli specialisti.

Lo spazio globale di lavoro è una sorta di memoria di lavoro i cui contenuti vengono poi riversati alla società distribuita dei processi specializzati. Questo modello prevede inoltre che quando la coscienza ha scelto per una o l’altra versione, la decisione non è netta, cioè gli altri specialisti non sono completamente tagliati fuori. Mantengono il loro braccio alzato e qualche volta si lasciano scappare una parola o un piccolo commento (la maestra, per motivi personali, risponderà con uno sguardo minaccioso di rimprovero, con paziente indifferenza o con amorevole apertura empatica).

La proposta sperimentale del dott. Sarà prevede un insegnante di sostegno (il farmaco inibitore, CNS depressants) che si curi di tutti gli alunni (gli stimoli) che avrebbero voluto prendere parola durante la lezione.

link all’intervista a Marco Sarà
link all’articolo su Psychomer
link all’articolo di ricerca su Current Pharmaceutical Design
link all’immagine che apre il mio articolo

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Quando la realtà rallenta.

images Quando la realtà rallenta.

C’è un fantastico resoconto clinico descritto dal dottor Fred Ovsiew in un articolo pubblicato su Neurocase. Il paziente mentre fa la doccia vede che il tempo rallenta come in un film:

Al terzo o quarto giorno mi faccio una doccia e mi siedo nella vasca da bagno per sentire il massaggio dell’acqua sulla testa. Dopo un po’ di tempo, forse 10 minuti, ho provato la sensazione di non riuscire ad alzarmi. Era come se fossi in letargo e avessi perso la coordinazione. Mi ricordo in modo nitido che ho guardato in alto il soffione della doccia e ho avuto la percezione che il tempo rallentasse.

Il flusso d’acqua dal soffione si frangeva in gocce appena colpiva al testa (e questo era normale e reale) e ricordo di aver visto le gocce come sospese a metà aria anche senza tuttavia non si arrestavano comletamente. L’effetto era simile alla scena dei proiettili nel film Matrix, tranne per gli effetti speciali delle scie aggiunte dietro ai proiettili [...]

Mi dicevo che potevo vedere ogni singola goccia sospesa nell’aria, mentre normalmente si può vedere solo il getto d’acqua come un flusso non definito. Non riesco a ricordare se in seguito le gocce siano ritornate alla velocità normale però ho una vaga sensazione che l’abbiano fatto mentre le osservavo. Non so però se sia frutto della mia immaginazione. Ricordo la prima parte di questa esperienza, ma non come sia finita. Sono sicuro di non aver perso coscienza ed ero solo in casa.

Dopo le indagini diagnostiche è stato rilevato un ematoma (7.3 cm x 2.3 cm x 2.8 cm) nel lobo temporale destro. Un’angiografia ha evidenziato un’emorraggia dovuta ad una malformazione arteriovenosa temporale destra e un aneurisma della carotide senza rottura. Un mese dopo è stata rimossa chirurgicamente la malformazione e l’aneurisma. Nei mesi successivi, sono apparse crisi epilettiche con breve perdita di coscienza, ma un farmaco antiepilettico è stato sufficiente per la cura. Infine, il paziente è tornato alla vita di sempre, un po’ meno riservato del solito e più loquace, ma nel complesso il comportamento è rimasto esemplare. Resta difficile stabilire se il fenomeno sia dovuto originariamente ad un focolaio epilettico o all’aneurisma. E’ da notare che soltanto lo stimolo in movimento (le gocce) e non l’ambiente circostante hanno preparato il terreno dell’alterazione del tempo.

Ci sono stati casi descritti precedentemente in cui è stato ravvisato questo fenomeno chiamato Zeitraffer, termine tedesco che il dizionario traduce con “acceleratore”. Nel 1959, Mullan e Penfield consideravano l’illusione di accelerazione e decelerazione del movimento durante una crisi epilettica come “un’illusione di interpretazione comparativa”. Critchley (1953, 1986) sottolinea che una percezione di accelerazione della velocità nel movimento degli oggetti sia presente anche nei casi di emicrania, indicando all’origine dello Zeitraffer le regioni posteriori senza sugggerire la lateralizzazione o una localizzazione specifica. Sacks descrive lo Zeitraffer come un sintomo delle emicranie in cui la visione viene elaborata in termini cinematografici, spiegando che il movimento viene vissuto come “una serie di rapidi fermo-immagini”, proprio come un film proiettato troppo lentamente (Emicrania, 1992).

Le alterazioni nella percezione della velocità del movimento degli oggetti vengono designate con il termine neurologico akinetopsia. Sembra che il network cerebrale più convolto sia nell’area V5 della corteccia visiva. Ci sono diverse variazioni che possono aver luogo nelle condizioni di akinetopsia: il rallentamento del movimento. la frammentazione della sequenza percettiva, il congelamento delle slide visive e l’esperienza di saltare da una all’altra. Secondo alcune ricerche (ad esempio leggi qui e qui), una classe di questi casi clinici presenta una mancanza di orientamento nel tempo e una cronoatarassia talamica (indicando il coinvolgimento del talamo, relè di elaborazione dei flussi sensoriali).

Con atarassia gli Antichi Greci indicavano una condizione di assenza di agitazione, la tranquillità. I pazienti cronoatarassici sarebbero come svincolati dalle condizioni temporali, fuori dal tempo. E’ senza dubbio un caso speciale che spesso origina da situazioni tossiche o traumatiche. Ci sono tante proprietà fisiche: la velocità, oggetti che si muovono, gocce sospese in aria, che generalmente hanno un riconoscimento automatico da parte nostra come entità solide inserite in una stabile cornice temporale. Ma i casi clinici di zeitraffer suggeriscono che non sempre è così facile comprendere con chiarezza i confini tra spazio e tempo.

link all’articolo di ricerca su Neurocase

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Psicologia o letteratura?

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L’ottimo Federico Zanon scrive un’efficace sintesi sull’ultimo studio di settore pubblicato dall’agenzia delle entrate (qui trovate il link), basato sul periodo di imposta del 2009. Il consiglio è di essere cauti a trarne le conclusioni perché il campione rappresenta circa il 15% degli oltre 100.000 psicologi italiani. Ma le questioni sottolineate restano valide.

Un primo dato che emerge con forza è quello sugli psicoterapeuti che lavorano in studio: rappresentano un quarto del totale. Seguono al 15% gli psicoterapeuti che lavorano nella propria abitazione. La psicoterapia è quindi attività ampiamente rappresentata, a fronte di una frammentazione diffusa di tutti gli altri 11 ‘tipi di psicologo’.

Un secondo dato è quello sulla clinica: nonostante la nostra professione da tempo stia prendendo strade settoriali diverse, la clinica e la psicoterapia rappresentano ancora l’ambito di lavoro largamente predominante: formazione, psicologia dello sport e psicologia del lavoro rappresentano attività prevalenti solo per l’11% del campione, un 13% svolge attività varie e diversificate, e un 5% svolge attività per enti pubblici anche non sanitari. Per il resto, e parliamo del 71%, gli psicologi lavorano prevalentemente in ambito clinico o comunque attinente alla clinica (sociale, di comunità).

Un terzo dato è l’imbuto professionale in cui si infila chiunque si iscriva oggi all’Ordine: entra a far parte di un esercito di quasi 100.000 professionisti, ma ha soltanto il 50% di probabilità di esercitare effettivamente come libero professionista con una minima organizzazione dell’attività (partita IVA, iscrizione ENPAP), e solo il 15% circa di superare quella soglia di volume d’affari e di regime fiscale che lo trasformerà nel ‘fortunato vincitore’ di uno studio di settore da compilare. Il che è una magra consolazione, per un percorso di formazione e accreditamento professionale faticoso e costoso, che arriva a durare almeno 10-15 anni. Credo che il dato più allarmante sia quest’ultimo.

Le conclusioni sono amare perchè i numeri (sebbene limitati) parlano chiaro. Si possono fare numerosi discorsi (e si faranno sempre all’interno della categoria, perché siamo specialisti nel parlare) e anche concludere se ne vale davvero la pena impegnarsi a diventare psicologo. Ma è allarmante l’asimmetria tra chi lavora come psicologo e chi non lavora come psicologo pur avendo speso tempo e denaro per praticare. Ancora più sconcertante è il dato delle centinaia di ragazzi che ogni anno si iscrive alla facoltà di psicologia con queste prospettive. Mi chiedo se non sia il caso di chiudere bottega e affissare sul portone di Psicologia: OUT OF ORDER.

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Nonostante i cambiamenti in corso per fattori esterni ed interni al mondo della psicologia (tra rivoluzioni culturali e sociali o il cambio di teste politiche a capo delle istituzioni che ci riguardano), resta la sensazione che la psicologia tiri a campare. Sembra un organismo sensibile a cogliere nuovi strumenti o modelli teorici per rinnovarsi e generare lavoro, ma finisce per incorporarlo in termini umanistici. Il mercato o il web o le risorse umane a turno diventano allora delle entità palingenetiche che spazzeranno imbrogli e vecchie idee arteriosclerotiche per far posto (anche professionale) al nuovo che avanza. Ma la sensazione, per citare Verlaine (e tanto per contraddirmi) è che il nocciolo – il saper fare – non è nel nostro dna, e tutto il resto è letteratura.

link all’articolo di Zanon
link allo studio di settore

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La sindrome di Tourette gioca a pallone.

Segnalo un articolo su il Post che merita di essere letto. Racconta l’esperienza singolare del portiere della squadra di calcio degli Stati Uniti, Tim Howard, affetto della sindrome di Tourette.

Lo stereotipo standard del paziente affetto da sindrome di Tourette – una malattia neurologica, caratterizzata dal produrre suoni e movimenti involontari e ripetitivi, di cui è affetta una percentuale della popolazione che va dall’1 a 3 per cento – è l’immagine di una persona che impreca senza controllo. Ma soltanto il 10 per cento dei malati della sindrome di Tourette manifesta quel sintomo, e Howard non è tra quelli. «Non mi è mai uscita un’imprecazione così, senza controllo», disse.

E cosa gli “esce”, senza controllo? Tic e contrazioni. Lo hanno accompagnato per tutta la vita. I tic facciali cominciarono a manifestarsi quando aveva 10 anni e viveva in New Jersey. Le situazioni poco familiari lo rendevano ansioso e cominciò a sviluppare comportamenti ossessivo-compulsivi. Le cose non erano mai abbastanza diritte. Abbastanza ordinate. Abbastanza raggruppate. Toccava compulsivamente tutte le fessure tra le piastrelle del pavimento e tra i mattoni nei muri. «Doveva seguire un certo modello, una certa routine», raccontò la madre, Esther Howard, al New Yorker. «Doveva indossare i suoi vestiti ogni giorno allo stesso modo».

I tic arrivarono tutti insieme. «Dai 9 ai 15 anni ci fu questa esplosione di tic vari e incontrollati, e tutti piuttosto forti», spiegò Howard a Neurology Now. «Non avevo neppure il tempo di prendere le misure rispetto a un tic del mio corpo, che, BAM, sei mesi o un anno più tardi, ne spuntava fuori uno nuovo». Ma presto Howard trovò uno sfogo: il calcio. Le sue doti avevano un senso, per sua madre.

Nella partita contro il Belgio nel Mondiale di calcio in corso in Brasile, è riuscito a compiere un record di 16 parate, demolendo ogni aspettativa tecnico calcistica e neurologica.

howard 266x300 La sindrome di Tourette gioca a pallone.

Georges Gilles de la Tourette è il neurologo francese che nel 1885 ne descrisse per primo in nove pazienti il quadro sintomatologico ipotizzando una comune malattia neurologica, detta la malattia dei tic. Su wikipedia apprendo che fu allievo del celebre neurologo Charcot alla Salpetrière. Oliver Sacks aggiunge che Tourette fu anche amico di Freud. C’è un capitolo in Un antropologo su Marte in cui Sacks ritrae col suo impareggiabile stile “impressionistico” la vita di un chirurgo affetto dalla sindrome di Tourette.

Il controllo problematico dell’impulso, del tic, della ripetizione verbale (ecolalia, qualcosa di simile anche negli autistici) o alla verbalizzazione involontaria di oscenità o imprecazioni, soprattutto in passato dava l’impressione che chi ne soffrisse fosse “posseduto”. Nel Medioevo questa patologia veniva interpretata automaticamente come un segno di possesione demoniacaLo stesso Tourette era affascinato dal fenomeno della possessione demoniaca e scrisse un lavoro teatrale sull’epidemia di indemoniate nella Loudun medievale, scrive Sacks. Tourette, nonostante la sua eccentrica curiosità, spogliò la sindrome di ogni connotazione superstiziosa e moralistica tratteggiandone i principi neuropsicologici. Le parate di Howard sono una commovente sintesi della sua preparazione atletica e della comune biologia umana.

link all’articolo su il Post

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